Langtidsvirkende prævention i dagene efter fødsel samt efter senabort for patienter med dårlig compliance (Familieambulatoriets målgruppe) - 02-11-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Langtidsvirkende prævention i dagene efter fødsel defineres som:

 

P-stav (Primær anbefaling i afdelingen)

Spiral (Hormon eller Kobber)

Sterilisation i forbindelse med sectio

Sterilisation (laparoskopisk) efter vaginal fødsel (Anbefales ikke i dagene efter fødsel)

P-sprøjte (Anbefales ikke)

 

Baggrund

Gruppen af sårbare gravide får lige så mange børn som den øvrige befolkning, men omkring 2,5 gange flere provokerede aborter.  Ikke alle i gruppen af sårbare gravide kommer til 8 ugers kontrol hos egen læge – eller til opfølgning efter samrådsabort - og det kan derfor være aktuelt at sørge for langtidsvirkende prævention, inden kvinden forlader afdelingen.

Tilbage til top

Gynækologisk/Obstetrisk afdeling kan i særlige tilfælde dække udgifter til langtidsvirkende prævention til gravide med dårlig compliance, som ikke skønnes at ville fremmøde til sikring af prævention hos egen læge eller i Gynækologisk ambulatorium. Det vil i praksis primært dreje sig om Familieambulatoriets patienter. Familieambulatoriets personale (jordemoder, læge, sundhedsplejerske) vurderer dette – alternativt, stillingtagen ved gynækologisk eller obstetrisk bagvagt, hvis plan for prævention ej er lagt i graviditeten. 

 

For Familieambulatoriets patienter lægges plan for prævention i graviditeten af koordinerende jordemoder og beskrives i Fødeplannotatet, herunder evt. IUD-type, og hvornår den planlægges lagt.

 

Hvis patienten forlader afdelingen, før prævention er sikret, bør patientansvarlig jordemoder eller læge kontaktes.

 

P-stav:

P-stav anbefales primært, da den er effektiv og let at lægge. For virkningsmåde, kontraindikationer og bivirkninger henvises til https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/6560

For kort oversigt – se tabel 1

 

P-stav kan lægges på fødestue/operationsstue ved indgreb i UA/barselsgang/gynækologisk afdeling - enten ved læge eller ved Familieambulatoriets barselskoordinatorer (p-staven skal dog altid ordineres i journalen af læge i forbindelse med oplægningen, da der ikke er uddelegeret ordinationsret til plejepersonalet).

Smarttext til oplægningen: .obsahhpstavanlæggelse

 

P-stav opbevares i medicinrummet på fødegangen 546 til brug på fødestue eller COP (operatør/jdm. bringer p-staven til COP). Familieambulatoriets barselskoordinatorer er ansvarlige for sikring af anlæggelsen (enten lægger de den selv eller ved stuegangsgående læge) på barselsgang/gyn.afd.  

P-stave findes i medicinrummet på A03 samt i gyn.amb. 537.  

For vejledning i anlæggelse Implanon Lægemiddelstyrelsen 2020.pdf

Patienten anbefales kontrol af placeringen hos e.l. efter 3 mdr.

 

Spiral

For virkningsmåde, kontraindikationer og bivirkninger - herunder fordele/ulemper ved hhv. kobber spiral og hormonspiral henvises til https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/141012

https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/141010.

For kort oversigt – se tabel 1

 

Spiraler kan oplægges i umiddelbart efter fødslen – både under sectio (akut og elektivt) samt efter vaginal fødsel. Der er ikke øget risiko for perforation (2) eller infektion (3), men øget risiko for udstødelse (5). Dette må dog opvejes mod den dårlige compliance, som kan medføre ingen prævention overhovedet. Det anbefales at lave ultralydskontrol 3 mdr. efter oplægningen, hvor det forventes at op til 85% stadig er in situ.

Chlamydia podning i forbindelse med vaginal anlæggelse.

 

Erfaringen i afdelingen er, at det kan være svært at lægge spiraler i dagene efter en fødsel bl.a. pga. ændret anatomi ved cervix samt pga. perineale smerter.

Ambulant anlæggelse i gyn amb. 6-8 uger efter fødslen er at foretrække.

Hvor der forventes meget dårlig compliance, kan spiraler med stor fordel oplægges på fødestuen (umiddelbart efter placentas fødsel) eller tidligt post partum/abortum under indlæggelsen.

 

Ved ønske om spiral anlæggelse på fødestue (ambulant fødende) eller på operationsstuen ved sectio/evac efter senabort skal der konfereres og aftales med obstetrisk/gynækologisk speciallæge i graviditeten inkl. sikring af IUD klar på stuen. Spiraler opbevares i medicinrummet på 546, A03 og 537.

 

Ved spiral anlæggelse inden udskrivelse fra barselsgang/gyn.afd er det Familieambulatoriets barselskoordinators ansvar at booke tid ved gynækologisk Bagvagt eller anden speciallæge (fx. stue 91) under indlæggelsen – eller hvis god compliance 6-8 uger pp. på gyn. amb. stue.

 

På fødestuen

<10 min efter placentas fødsel (se billede 1): Spiralen tages ud af indføringshylsteret. Spiralen kan føres op i fundus med hånden

>10 min efter placentas fødsel (se billede 1): Spiralen tages ud af indføringshylster, placeres i ringtang lige under vingerne. Snore strækkes ud. Tør cervix af med swabs og sterilt vand. Placer en ringtang på øvre del af cervix. Indfør tangen med spiralen, imens den modsatte hånd kugler uterus. Indfør forsigtigt til der mærkes modstand og/eller hånden på uterus mærker bevægelse fra spiralen i fundus. Åben tangen. Bevæg tangen til siden og træk herefter tangen retur.

 

På operationsgangen ved sectio

Spiralen tages ud af indføringshylsteret og placeres mellem fingrene. Spiralen indføres via uterotomien og placeres helt oppe i fundus af uterus. For at undgå at snorene kommer i urotomien, bør snorene strækkes/guides ned til (evt. gennem) cervix

 

I gyn. amb. i dagene efter fødslen

Se Spiral, IUD – intrauterine device Spiral, IUD - intra uterine device

 

Sterilisation:

Kan med fordel gennemføres i forbindelse med sectio, hvis kvinden har underskrevet anmodningspapirer. Der anbefales deling og ligering (evt. resektion) af salpinges bilat (billede 2)

 

Laparoskopisk sterilisation i barselsseng anbefales almindeligvis ikke pga. komplikationsrisici samt manglende akut operationskapacitet. Der kan bookes operation 6-8 uger postpartum.

 

 

 

P-sprøjte (Depo-Provera®):

Kræver ny injektion hver 3. måned, og er grundet dette samt bivirkningsprofilen ikke et præparat afdelingen benytter til familieambulatoriets patienter, hvor der ofte er ringe compliance. https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/431

 

Kort om andre præventionsmuligheder:

Fælles for de hormonelle præventionsmetoder er, at de ikke beskytter mod kønssygdomme. De bør derfor kun benyttes som det eneste middel, hvis kvinden lever i et fast forhold. I andre tilfælde anbefaler man, at der også bruges kondom udover hormonpræventionen. Fælles for p-piller, hormonspiraler, minipiller, p-plastre og p-ringe er, at de øger risikoen for brystkræft i størrelsesordenen 13 ekstra tilfælde per 100.000 kvinde hvert år.

 

P-piller:

https://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/P-piller

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/kvindesygdomme/sygdomme/praevention/p-piller/

 

P-ring /vaginalring:

https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/315416

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/kvindesygdomme/sygdomme/praevention/p-ring/

 

Minipiller:

https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/149070

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/kvindesygdomme/sygdomme/praevention/minipiller/

 

Kodning:

Som altid er det vigtigt at kode indgreb:

BJCZ0     Oplægning af spiral

BJCA3     Anlæggelse af p-stav (Antikonception med subcutant implantat)

KLGA10  Sterilisation ved destruktion eller deling af salpinges

 

Tabel 1:

 

Præven-tion	Anlæggelse	Fordele	Ulemper	Komplikationer ved anlæggelse
P-stav	På fødestue/ operationsstue/ barselsgang/ gyn.afd.	Pearl Index: 0,5 Virker i 3 år Nem at lægge	Kan bl.a. give blødningsforstyrrelser, acne og humørpåvirkning   Hos overvægtige: Måske aftagende virkning i 3. år, hvorfor skift <3 år anbefales   HIV behandling m Ritonavir el.  Nevirapine, kan nedsætte effekten (øger metaboliseringen)   Kan være svær at fjerne	Sjældent neurovaskulær skade og migration af staven (ved fejlindsætning)
Hormon spiral	På fødestue/ operationsstue /barselsgang/ gyn.afd.	Pearl Index: 0,2 Virker i 3-5 år afh. af typen   Reducerer blødningsmængden   Kan lægges inden udskrivelse	Kan bl.a. give pletblødninger, acne, humørpåvirkninger   Evt. svær at fjerne, hvis tråde ikke er synlige	Knap 15% udstødes ved oplægning < 3 døgn (vaginal fødsel). Ca. 4% ved oplægning ved sectio (3,4,9) Kun 2% ved oplægning >4 uger pp. Knap 25% har ikke synlige tråde, især hvis oplagt v. sectio (5)
Kobber-spiral	På fødestue/ operationsstue /barselsgang/ gyn.afd.	Pearl Index: 0,8 Virker i 10 år	Kan bl.a. øge blødningsmængden, fluor vaginalis, dyspareuni   Evt. svær at fjerne, hvis tråde ikke er synlige	Knap 15% udstødes ved oplægning < 3 døgn (vaginal fødsel). Ca. 4% ved oplægning ved sectio (3,4,9) Kun 2% ved oplægning >4 uger pp. Knap 25% har ikke synlige tråde, især hvis oplagt v. sectio (5)
Sterilisation	Ved sectio	Pearl Index: 0,5 Kan ikke omgøres	Kræver underskrift på anmodningsblanket	Blødning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

1. Sundhedsstyrelsen. Narkotikasituationen i Danmark. Årsrapport til det europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug. EMCDDA. 2004.
2. Whitaker et al. Society of Family Planning Guidelines: Postplacental insertion of intrauterine devices. (contraception Journal 2017)
3. Chen BA et al. Postplacental or Delayed Insertion of the Levonorgestrel Intrauterine Device After Vaginal Delivery. (Obstetrics & Gynecology, The Green Journal, 2010)
4. Mwalwanda CS et al. Immidiate post-partum initiation of intrauterine contraception and implants: A review of the safety and guidelines for use. (New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013)
5. Averbach SH et al. Expulsion of intrauterine devices after postpartum placement by timing of placement, delivery type, and intrauterine device type: a systematic review and meta-analysis. AJOG 2020.
6. Sothornwit J et al. Immediate versus delayed postpartum insertion of contraceptive implant for contraception (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2017

Tilbage til top

Bilag 1 Vejledning i anlæggelse af P-stav Implanon Lægemiddelstyrelsen 2020.pdf

Billede 1

 

Billede 2

 

Tilbage til top